Fin de vie

Coronavirus et décret du 28 mars 2020

Coronavirus et décret du 28 mars 2020 24 avril 2020
Rivotril Dr Wolga

C’est un décret qui a été publié discrètement, et qui a fait l’objet de peu de commentaires dans les médias. Quand il a été révélé au grand public, notamment par le député Meyer Habib, il a été assimilé à de l’euthanasie active, et certains ont même cru que c’était un « fake » !

C’est une autorisation provisoire d’utiliser le Rivotril, un antiépileptique, en dehors de l’indication prévue par l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour traiter les détresses respiratoires provoquées par le Covid-19, alors que ce médicament est en principe contre-indiqué en cas d’insuffisance respiratoire.

Le vrai problème posé par ce décret est illustré par un reportage glaçant de France 2 qui nous a montré un homme de 79 ans ayant toute sa tête, qui commence à avoir du mal à respirer, mais à qui on refuse l’accès en réanimation, et pour lequel il n’y a pas d’autre choix que de l’endormir pour qu’il parte « en douceur ».

Que dit le décret du 28 mars 2020 ?

MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ Décret n° 2020-360 du 28 mars 2020 complétant le décret no 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

« … Par dérogation à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, la spécialité pharmaceutique Rivotril® sous forme injectable peut faire l’objet d’une dispensation, jusqu’au 15 avril 2020, par les pharmacies d’officine en vue de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l’état clinique le justifie sur présentation d’une ordonnance médicale portant la mention “Prescription Hors AMM dans le cadre du covid-19”. « Lorsqu’il prescrit la spécialité pharmaceutique mentionnée au premier alinéa en dehors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché, le médecin se conforme aux protocoles exceptionnels et transitoires relatifs, d’une part, à la prise en charge de la dyspnée et, d’autre part, à la prise en charge palliative de la détresse respiratoire, établis par la société française d’accompagnement et de soins palliatifs et mis en ligne sur son site. » Signé : Edouard PHILIPPE et Olivier VERAN

Ce décret est donc une autorisation temporaire, jusqu’au 15 avril 2020, de prescrire et de délivrer le Rivotril (clonazépam) injectable en dehors des indications qui figurent sur (AMM), pour la prise en charge de la dyspnée et la prise en charge palliative de la détresse respiratoire chez les patients COVID-19 ou suspects, dont l’état clinique le justifie.

Indications et propriétés du Rivotril :

La seule indication thérapeutique du RIVOTRIL injectable selon son AMM est le traitement d’urgence de l’état de mal épileptique de l’adulte et de l’enfant (crise d’épilepsie prolongée qui ne s’arrête pas). Parmi les contre-indications absolues figure (même pour les formes orales) l’insuffisance respiratoire sévère.

Dans cette utilisation hors AMM, les médecins doivent se référer aux protocoles établis par la société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP).

Dans ce document, la détresse respiratoire est définie par les symptômes suivants : asphyxie, polypnée, tachycardie, agitation, utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule durant l’inspiration), respiration paradoxale (dépression abdominale durant l’inspiration), battement des ailes du nez, râles de fin d’expiration, faciès de peur.

Pour le traitement d’une dyspnée associée au COVID-19, la SFAP recommande même d’associer le Rivotril à la morphine, qui elle aussi est en principe contre-indiquée en cas d’insuffisance respiratoire sévère.

L’infection par le Covid-19 provoque chez certains patients des atteintes respiratoires graves pouvant entraîner la mort par asphyxie. La réanimation nécessaire à la prise en charge de ces troubles respiratoires est extrêmement lourde et prolongée et ne peut être supportée par les plus fragiles.

Assurer à ces patients un accompagnement digne et le soulagement de leurs symptômes reste une priorité. Pour éviter la sensation d’étouffement une sédation (diminution de la conscience) peut être nécessaire et parfois en urgence car la dégradation vers l’asphyxie peut parfois être rapide.

Le Rivotril injectable est un médicament qui apaise l’angoisse (effet anxiolytique), qui détend les muscles (effet myorelaxant) et qui endort le malade (effet sédatif et hypnotique). Le malade souffre moins et ressent moins son asphyxie. Ce médicament permet une sédation profonde et continue jusqu’au décès.

Mais cette sédation qui calme la sensation de détresse respiratoire doit être bien dosée et injectée en perfusion intra-veineuse lente, pour ne pas aggraver la dépression respiratoire, et ne pas risquer d’entrainer une insuffisance cardiaque et d’abréger la vie du patient par arrêt cardio-respiratoire.

Prise de position de l’Ordre des Médecins : (voir à la fin de l’article)

Dans son communiqué du 6 avril, l’Ordre des Médecins déclare à propos de ce décret que le déséquilibre entre les moyens humains, thérapeutiques, matériels et médicamenteux dont disposent les médecins, et les situations auxquelles ils doivent faire face est en augmentation, et que devoir déterminer celui d’entre ses patients qui a le plus de chances de survivre est la décision la plus douloureuse qui soit pour un médecin.

L’Ordre rappelle que l’intérêt du patient doit primer en toutes circonstances. Le médecin doit fonder sa décision en toute indépendance sur une évaluation clinique individualisée du patient, prenant en compte notamment ses comorbidités. Cela veut dire que l’âge en tant que tel du patient, sa situation sociale, son origine, une maladie mentale, un handicap ou tout autre facteur discriminant ne peuvent être l’élément à retenir.

Dans les situations extrêmes, les médecins ont l’obligation de respecter la volonté du patient telle qu’il peut ou a pu l’indiquer dans des directives anticipées, ou par le témoignage de la personne de confiance ou de la famille ou des proches, et ensuite de prendre les décisions dans le cadre d’une collégialité minimale, sur la base d’une appréciation globale centrée par l’état du patient.

L’Ordre des médecins souligne qu’aucune contrainte politique, administrative, organisationnelle, ne peut imposer à un médecin des critères de prise en charge prédéterminés par d’autres acteurs, et que l’indépendance du médecin dans sa prise de décision est un principe fondamental.

Problèmes éthiques :

Le Rivotril injectable n’est utilisé pour les malades atteints de Covid-19 que dans le cadre des soins palliatifs, lorsqu’il une décision de non-réanimation a été prise, ou lorsqu’il est impossible de le faire admettre dans un service de soins intensifs, par manque de place par exemple.

Pour éviter une obstination déraisonnable, qui ferait souffrir inutilement, une décision de non-réanimation peut être prise, avec le patient s’il est en état d’exprimer sa volonté, ou sinon de façon collégiale, c’est-à-dire après une réflexion associant ses médecins, son équipe soignante et chaque fois que possible une équipe de soins palliatifs ou une équipe gériatrique. Il faut également tenir compte des directives anticipées ou, à défaut, consulter la personne de confiance ou la famille (Loi Claeys-Léonetti du 2/2/2016 sur la fin de vie).

Le problème est que dans le cas du Covid-19, l’aggravation peut être rapide, et que les conditions ci-dessus ne peuvent pas être réunies dans l’urgence : le patient étouffe, il est angoissé, il est incapable d’exprimer sa volonté, il n’a pas laissé de directives anticipées, sa famille est absente car elle n’a pas eu le droit de l’accompagner, et la décision ne peut être prise de façon collégiale.

L’autre problème est que dans ce décret il n’y a aucune mention de l’accord du patient ou de la famille, en contradiction avec cette loi de 2016 sur la fin de vie, et que ce décret donne la possibilité à un médecin de prescrire du Rivotril injectable à un malade sans son consentement (impossible à obtenir), ni celui de son entourage ou de sa personne de confiance, et sans décision collégiale, ce qui va à l’encontre de la loi.

Ce n’est pas de l’euthanasie active parce que ce n’est pas le médicament qui tue, mais c’est le virus. Par contre c’est une forme d’euthanasie passive parce qu’on laisse faire le virus au lieu de traiter l’infection énergiquement en soins intensifs, et parce que cette sédation qui calme la détresse respiratoire, peut aussi entrainer un arrêt respiratoire plus rapidement si elle est mal dosée.

La loi Claeys-Léonetti de 2016 a ouvert une brèche dans les soins palliatifs en introduisant la notion de sédation profonde et continue jusqu’au décès, surtout si elle s’accompagne d’un arrêt de l’alimentation et de l’hydratation.

Cette brèche ouverte dans les soins palliatifs peut justifier le terme d’euthanasie qui signifie étymologiquement « bonne mort » ou « mort douce ». Ce terme est ambigu et les nazis ont exploité cette ambiguïté, dans un odieux abus de langage, en appelant « mort compassionnelle » l’action T4 visant à éliminer les malades mentaux.

Le problème posé peut être résumé ainsi : est-il légitime, ou moral, de laisser souffrir le malade dont on sait qu’il va probablement mourir de sa maladie, ou plutôt de le calmer avec un médicament dont ont sait qu’il ne va pas le soigner mais qui va lui permettre de mourir sans s’en apercevoir et qui va éventuellement accélérer le décès.

Le drame est qu’actuellement dans les EHPAD, lorsqu’il n’y a plus de place en réanimation, on laisse mourir les personnes âgées d’asphyxie (mort atroce qui peut durer des heures) sans personne pour les accompagner, puisque les visites de la famille sont interdites et que le personnel est débordé. L’injection de Rivotril est dans ce cas un pis-aller pour éviter à ces personnes de souffrir, et un « cache-misère » pour cacher l’insuffisance de lits et de respirateurs dans certains hôpitaux, qui peut inciter les soignants à ne pas tout faire pour soigner le patient.

C’est pour répondre à ce risque de dérive que la SFAP (société française d’accompagnement et de soins palliatifs) a cosigné un communiqué de presse (voir à la fin de l’article) insistant comme l’Ordre des Médecins sur le fait que l’âge ne devait pas être un facteur influençant la décision d’hospitaliser ou pas.

On doit insister sur le fait que le développement des soins palliatifs est la meilleure alternative à toutes les formes d’euthanasie.

En tant que chrétien, je suis contre ce décret s’il doit couvrir le manque de places à l’hôpital, surtout si ces malades ont la moindre chance d’être guéris en étant admis en soins intensifs, et j’espère qu’il y aura davantage de places dans les hôpitaux et davantage de respirateurs.

En attendant, il est cruel de ne pas laisser à un médecin d’autre choix que celui d’injecter du Rivotril alors que tous les services de soins intensifs refusent l’admission d’un malade âgé qui commence à présenter des complications pulmonaires.

Mais si j’ai devant moi un malade qui souffre d’une agonie asphyxique atroce, et que je ne peux pas l’hospitaliser parce que tous les services de réanimation sont débordés et refusent de le prendre, je pourrai quand même le soulager en lui administrant du Rivotril. En tant que médecin je ne veux pas laisser souffrir ces malades inutilement, si leur état ne relève plus des soins intensifs, ou si aucun hôpital ne peut les prendre en charge, parce qu’ils vont mourir de toute façon, car ce n’est pas le Rivotril qui tue, c’est le virus.

Docteur Jean-Igor Wolga, médecin de prévention

Extraits de la prise de position de l’Ordre des Médecins sur les « Décisions médicales dans un contexte de crise sanitaire et d’exception » du 6 avril :

L’état d’urgence sanitaire actuel en France a des conséquences majeures, par une pression inédite, sur le système de santé, notamment sur l’offre de soins et la prise en charge des patients.

La situation dans de très nombreux établissements publics et privés de santé, médico-sociaux, comme les EHPAD, voire en ambulatoire atteint un niveau alarmant. Certains n’hésitent pas à l’assimiler à une situation de catastrophe sanitaire.

Leurs obligations déontologiques, tout spécialement de soins consciencieux, dévoués et conformes aux données acquises de la science… restent les mêmes quel que soit le contexte, y compris en période d’état d’urgence sanitaire, « en toutes circonstances » dit le code de déontologie.

La difficulté se pose tout particulièrement à propos de la question de la priorisation entre des patients à laquelle, dans divers territoires, des médecins pourraient se trouver confrontés, du fait de l’impossibilité de prise en charge de leurs malades. Une telle réponse extrême ne saurait être retenue qu’en l’absence avérée de toute autre possibilité et s’il est constaté qu’aucune autre alternative ne se présente au terme d’une appréciation collégiale tracée dans le dossier, fondée sur l’état du patient, prenant en compte notamment ses comorbidités. L’âge du patient, sa situation sociale, son origine, une maladie mentale, un handicap ou tout autre facteur discriminant ne peuvent être l’élément à retenir.

La situation des résidents en EHPAD et dans les autres établissements d’accueil de personnes vulnérables, celle des personnes isolées à leur domicile, ou celles présentant une particulière vulnérabilité, doit retenir particulièrement l’attention du médecin dans l’objectif du maintien d’une prise en charge médicale optimale comme celle nécessitant le recours à une hospitalisation. Son seul objectif reste l’intérêt du patient.

L’indépendance du médecin doit le soustraire à toute pression, influence ou protocole de nature logistique qui pourrait être préjudiciable à l’intérêt du patient.

Dans une situation de crise sanitaire où les capacités humaines, thérapeutiques et matérielles disponibles pourraient devenir insuffisantes, les décisions médicales doivent rester guidées par une réflexion éthique et déontologique intégrant le respect de la vie, de la personne, de sa dignité, la bienfaisance et le principe d’équité dans l’accès aux soins.

Tous les patients atteints du Covid-19, dont ceux résidant en EHPAD et autres établissements d’accueil de personnes vulnérables, doivent bénéficier du même accès aux soins et de la même qualité de prise en charge que les autres patients. S’ils présentent des formes sévères ou graves, leur prise en charge dans les établissements de santé adaptés doit être assurée même dans un contexte marqué par la limitation des ressources.

L’attention doit être portée sur deux obligations, telles que rappelées par le code de déontologie :

  • Celle de respecter la volonté du patient telle qu’il peut ou a pu l’indiquer dans des directives anticipées, ou par le témoignage de la personne de confiance ou de la famille ou des proches
  • Celle de la collégialité minimale des décisions à prendre, tracée dans le dossier, sur la base d’une appréciation globale centrée par l’état du patient prenant en compte notamment les comorbidités.

L’Ordre des médecins rappelle l’importance de l’accompagnement des patients et de leur famille.

Dans ce contexte d’exception, et devant une possible situation de rupture, en l’absence de toute alternative, faute de pouvoir faire mieux, le plus douloureux pour un médecin, après avoir épuisé toutes ses ressources, est d’avoir à déterminer, parmi ses patients, non pas une personne, non pas un âge, mais celui d’entre eux qui a le plus de chances de survivre.

Aucune contrainte politique, administrative, organisationnelle, ne peut imposer à un médecin des critères de prise en charge pré déterminés par d’autres acteurs.

Extraits du communiqué de presse commun du Conseil National Professionnel de Gériatrie, de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, et de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs en date du 15 avril 2020

Nous appelons sans attendre à ce que :

  • Les patients atteints de COVID19 puissent bénéficier d’une évaluation individuelle, et non standardisée, de leur situation avant que soit décidé ou non un transfert en milieu hospitalier avec hébergement.
  • Les patients d’EHPAD atteints de COVID 19 qui, à la suite de cette évaluation, justifient une hospitalisation avec hébergement, même hors secteur de réanimation, puissent en bénéficier sans que l’âge ne soit un motif de refus de cette indication.
  • Le personnel soignant et non soignant des EHPAD bénéficie de matériels de protection – surblouses et masques – et de tests de dépistage afin d’être écartés temporairement si nécessaire, dans le but premier de protéger les personnes âgées.
  • Les moyens matériels et humains de soutien et d’intervention, nécessaires et disponibles, sur site et à distance (téléconsultation, téléconférence, messagerie sécurisée, etc…) soient définis précisément avec les partenaires de proximité.
  • Les coopérations avec l’établissement d’Hospitalisation à domicile (HAD), l’Unité Mobile de Gériatrie et l’Équipe de soins palliatifs du territoire de l’EHPAD soient instituées sans attendre l’émergence de l’infection au sein de l’EHPAD, afin qu’en cas de dégradation brutale et de non-indication d’hospitalisation d’un résident atteint, cette structure bénéficie, en urgence, de l’environnement et des thérapeutiques utiles pour la prise en charge des patients au sein de l’EHPAD. Les résidents d’EHPAD devront également pouvoir bénéficier des traitements actifs validés contre le COVID19 dès que ceux-ci seront disponibles.
  • Une présence médicale quotidienne, au moins téléphonique, soit organisée dans tous les établissements, et qu’une astreinte médicale soit mobilisable 24h/24, les médecins libéraux pouvant être intégrés dans ces dispositifs comme cela est déjà fait dans certains territoires.
  • Des infirmier(ère)s puissent intervenir 24H/24 aux cotés des aides-soignantes, notamment pour l’administration et la surveillance des thérapeutiques, les établissements d’HAD, les infirmier(ère)s libéraux(les), la réserve sanitaire et le volontariat offrant des ressources aujourd’hui insuffisamment mobilisées.

Nous rappelons que :

  • L’approche technique des soins ne doit pas faire oublier le facteur humain et le besoin d’accompagnement psychologique, que les résidents âgés soient pris en charge en secteur hospitalier ou qu’ils restent en soins à l’EHPAD ;
  • Le confinement doit s’accompagner de mesures alternatives ou d’aménagements favorisant le maintien des relations des résidents avec leurs proches, surtout si la fin de vie est prévisible.

Ces principes, autour desquels se retrouvent les organisations signataires, ont pour objectif de permettre qu’en ces circonstances sanitaires exceptionnelles, tous les patients, quels que soient leur âge, leur pathologie et leur lieu de résidence, bénéficient d’une prise en charge globale, de l’assurance de la qualité des soins et d’un accompagnement respectueux de la dignité humaine. Au nom des patients, des familles et des personnels, il ne serait pas acceptable qu’il en soit autrement.